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2015年城乡居民合作医疗统筹补偿方案政策宣传

莆田人民医院
* 来源 : 未知 * 作者 : 莆田人民医院 * 发表时间 : 2015-09-08 * 浏览 :
2014年城乡居民合作医疗统筹补偿方案政策宣传

 
    新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,由个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,农民医疗互助共济,共同抵御疾病风险的健康保障制度。
一、参加合作医疗对象
    具有本市户籍的城乡居民未参加城镇职工基本医疗保险的,以户籍为单位自愿选择参加。具有宗教活动场所的宗教教职人员根据属地原则,可在宗教活动场所所在地自主选择参加。
二、2014年筹资标准
    农民个人缴费为70元/人,各级政府补助320元/人。
三、住院统筹基金支付
1、住院统筹基金补偿标准

医疗机构级别 起付线(元) 补偿比例(%) 补偿封顶线(万元)
乡镇级定点医疗机构 100 60%(范围内费用300以下) ------
100 90%(范围内费用300元以上) 12
县区级定点医疗机构 300 75 12
市级定点医疗机构 600 55 12
市外公立医疗机构 1000 40 12
温馨提示:①新生婴儿当年度住院可随参合父母享受新农合补偿报销,与父亲(或母亲)合并计算一个封顶线;②农村孕产妇住院分娩可凭出生证享受400元政府补助;③百岁以上老人住院实行零起付,政策范围内费用实行100%比例报销。
2、住院报销程序
参合人员在市内定点医疗机构就诊入院后72小时内应提供参合证或社保卡、身份证等材料,完成身份登记及审核工作,出院时实行现场报销。
在市外就医未能进行即时结报的,出院后应携带“参合证、费用总清单、财政部门开具的正式发票、出院小结、”等材料回辖区指定窗口进行报销补偿。对于市外就医超过保障年度3个月未上报材料报销视为自动放弃。
3、重大疾病的补偿
重大疾病21种,具体病种为:儿童“两病”(先天性心脏病、白血病)、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症,采取“定点救治,定额补偿”,具体补偿方法请向辖区新农合管理中心咨询。
4、特大病种补偿
本市定点医疗机构无法诊治的10类特大病种,确需转到省内省级定点医疗机构或省外三级公立医疗机构住院的,经县(区、管委会)新农合经办机构严格审批后,其住院参照县区级(二级)定点医疗机构予以补偿。
 

起付线(元) 补偿比例(%)
300 75%
1.器官移植:肝、肾、心、肺等;2.干细胞移植、骨髓移植;3.冠脉搭桥;4.复杂先天性心脏病;5.脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗;癫痫的手术治疗;6.帕金森病的立体定向疗法;7.视网膜脱离手术,8.眼底荧光血管造影;9.严重的产科合并症、并发症;10.重度新生儿溶血病
5、大病补充补偿
大病统筹补充补偿是指年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的,对超过部分进行再次补充补偿。大病补充补偿不实行即时结报,由各县(区、管委会)新农合管理中心按季度对符合条件的参合人员进行审核、公示、通知和发放。
补偿标准:住院年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的,超过部分补偿比例70%,封顶线为30万元。
计算公式:新农合大病统筹补充补偿金额=(新农合可补偿费用-新农合实际补偿金额-20000)×补偿比例。
四、门诊特殊病种补偿

病种范围 起付线(元) 补偿比例(%) 补偿封顶线(元)
一类:1.重症尿毒症透析 0 80 50000
二类:2.重性精神病 0 80 6000
三类:3.糖尿病、4.高血压(Ⅱ期以上)5.癫痫病6.儿童听力障碍(干预)7.强直性脊柱炎8.帕金森氏病及综合症9.结核病辅助治疗10.支气管哮喘11.甲状腺功能亢进12.脑卒中及后遗症13.重症肌无力14.慢性肾炎15.心脏换瓣膜术后16.血管支架植入术后 0 60 4000
四类:17.恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗)18.器官移植抗排异反应19.慢性心功能不全20.再生障碍性贫血21.系统性红斑狼疮22.血友病23.苯丙酮尿症24.慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化(失代偿期)。 0 与同级别医院的住院补偿比例一致 40000
门诊特殊病种报销程序:门诊特殊病种的参合人员应持“疾病证明书、《门诊特殊病种审批表》等材料向县(区、管委会)新农合管理中心申请,经审批后,按审批确定的定点医疗机构、病种就诊。在市内定点医疗机构就诊实行即时结报;在市外就诊的门诊特殊病种患者应在次年3月底前持社保卡(新农合证)、《莆田市新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表》、患者户口簿或身份证,到户籍所在地的乡镇(街道)报账中心办理特殊病种报销手续,逾期视为放弃补偿。
五、普通门诊报销补偿

机构级别 起付线 补助比例(%) 单次补偿封顶(元) 备  注
村卫生所 0 40 15  每人年封顶400元
乡镇卫生院 0 60 25
社区卫生服务中心 0 60 25
普通门诊补偿程序:参合农民持《合作医疗证》和身份证(或社保卡)在乡镇卫生院 、社区卫生服务中心和试点村卫生所接受普通门诊治疗,接诊医疗机构在规定统筹补偿范围内直接给予报销。在非普通门诊定点单位就诊所发生的门诊费用不予补偿。
六、 业务指南

莆田市县(区)新型农村合作医疗管理中心业务指南
序号 项目 所需材料 办理机构 工作程序
1 补办医疗证 当年度缴费发票、身份证或户口薄 县(区、管委会)新农合管理中心 材料齐全当场办理。
2 身份信息更正 1、信息更改申请表;2、当年度缴费发票;3、户口簿、身份证 县(区、管委会)新农合管理中心 材料齐全当场办理。
3 新生儿报销 1、 新生儿出生医学证明;2、母亲户口薄、医疗证及参合发票 县(区、管委会)新农合管理中心 材料齐全当场办理。
4 特殊门诊审批 1、莆田市新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表;2、疾病证明书;3、患者身份证、医疗证、参合发票 县(区、管委会)新农合管理中心 材料齐全当场办理。
5 特殊门诊报销 1、门诊病历;2、特殊门诊审批表;3、门诊发票;4、门诊费用汇总清单;5、患者身份证、医疗证、参合发票 新农合定点医疗机构 出院即时结报。
6 十类特大病种审批 1、莆田市新型农村合作医疗特大病种补偿审批表;2、住院相关材料;3、患者身份证、医疗证、参合发票 县(区、管委会)新农合管理中心 材料齐全当场办理。
7 市外就医报销 1、出院小结;2、住院发票;3、费用汇总清单;4、患者身份证、医疗证、参合发票 乡镇(街道)新农合报账中心 持材料到户籍所在乡镇卫生院报账中心办理报销手续,最迟不得超过次年三月份,2周内完成。
若对我市新农合政策还不清楚的,请查询莆田市卫生信息网(网址:(http://www.ptws.gov.cn),也可拨打莆田市、各县区(管委会)新农合管理中心电话咨询。
莆田市新农合管理中心咨询电话:     0594-2283815
仙游县新农合管理中心咨询电话:     0594-8599302
荔城区新农合管理中心咨询电话:     0594-2331318
城厢区新农合管理中心咨询电话:     0594-3311619
秀屿区新农合管理中心咨询电话:     0594-5850718
湄洲湾北岸新农合管理中心咨询电话: 0594-5950099
湄洲岛新农合管理中心咨询电话:     0594-5065565
以上内容自2014年1月1日起开始实施