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2015年莆田市城乡居民合作医疗统筹补偿方案

莆田人民医院
* 来源 : 莆田人民医院 * 作者 : 莆田人民医院 * 发表时间 : 2015-09-08 * 浏览 :
2015年莆田市城乡居民合作医疗
统筹补偿方案
 
        为进一步深入推进医药卫生体制改革,落实差别化补偿政策,引导群众合理就医,提高基金使用效率,根据《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发[2015]4号)和《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》(闽委发[2015]3号)等文件精神,结合我市实际,制定2015年莆田市城乡居民合作医疗统筹补偿方案。
一、参合对象
        具有莆田市户籍的城乡居民未参加城镇职工基本医疗保险的,以户籍为单位自愿选择参加新农合或城镇居民医保,杜绝重复参合、重复享受待遇。具有宗教活动场所的宗教教职人员根据属地原则,可在活动场所所在地自主选择参加。莆田武警支队官兵按照驻地纳入新农合覆盖范围。莆田市行政辖区内的各类全日制普通高等院校在校大学生,自办理入学手续之日起全部纳入城镇居民医疗保险覆盖范围。
二、筹资标准
         2015年莆田市城乡居民合作医疗筹资标准每人每年470元,其中个人缴费每人每年90元,财政补助标准每人每年380元。
三、基金管理
         基金实行市级统筹、分类管理。市级统筹管理三类,分别为市级风险调剂金(按全市统筹基金10%提取)、大病统筹补充补偿金(按50元/人·年提取)和无第三方责任意外伤害保险金(按26元/人·年提取);县(区)级统筹管理两类,分别为普通住院基金和门诊统筹基金。具体资金管理和调拨按照《莆田市城乡居民合作医疗基金市级统筹工作实施方案》(莆政办[2014]165号)执行。
四、补偿管理
(一)住院统筹补偿
1、普通住院补偿。全市实行统一的住院补偿范围、起付线、补偿比例和封顶线,进一步落实差异化补偿机制,拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距,引导参合居民合理就医。具体标准如下:

定点医疗机构级别 起付线(元) 补偿比例 封顶线(万元)
乡镇级(一级) 100 90% 12
县区级(二级) 500 80% 12
市级(三级) 800 55% 12
市外 1000 40% 12
 
 
 
 
 

   (1)稳步推进分级诊疗,建立统筹区域内各级医疗机构长期稳定的分工协作机制,逐步形成基层首诊、双向转诊的新模式。
参合患者在市内就医,经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的,不设起付线,补偿比例提高10%。
试行20种病种市、县(区)分级诊疗。仙游县、涵江区、秀屿区参合人员未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的,补偿比例为40%,具体病种为:高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张等20种疾病。
        落实转诊备案制度。参合人员前往省级定点医疗机构就诊,经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的,补偿比例为40%。未办理转诊备案手续的,补偿比例为25%,并且不纳入大病统筹补充补偿范围。城镇居民参保人员到福州、宁德、平潭就医的,按照《关于福莆宁岚四地市基本医疗保险管理服务同城化工作的通知》(莆人社[2015]87号)文件规定执行。
对于市内无法诊治的10类特大病种(器官移植:肝、肾、心、肺等;干细胞移植、骨髓移植;冠脉搭桥;复杂先天性心脏病;脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗;癫痫的手术治疗;帕金森病的立体定向疗法;视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影;严重的产科合并症、并发症;重度新生儿溶血病),确需转到市外三甲以上公立医疗机构住院的,经县(区、管委会)经办机构审批后,其住院参照县区级(二级)定点医疗机构予以补偿。

 (2)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)实施辅助生殖技术的,补偿比例70%,实行限额报销,累计最高补偿2万元。

 (3)继续实行新生儿当年度随父母免费参加城乡居民合作医疗,享受住院补偿,与父亲(或母亲)合并计算一个封顶线。

 (4)全市百岁以上老人住院,不设起付线,政策范围内费用100%补偿。

 (5)城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院,不设起付线,直接按比例补偿。

2、重大疾病补偿方法。儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症等22类重大疾病,采取“定点救治,定(限)额补偿”,具体补偿办法按照《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》(莆卫农[2013]350号)等文件执行。
3大病统筹补充补偿。2015年度大病统筹补充补偿基金按照每人每年50元提取,探索委托商业保险经办,参合人员住院年度累计政策范围内费用自付部分超过2万元的纳入大病统筹补充补偿范围,超过部分成年人按照80%予以补偿,未成年人(18周岁及以下)按照90%予以补偿,当年度封顶线33万元。探索实行大病保险补偿与普通住院补偿“一站式”服务,方便群众就医。
4、无第三方责任意外伤害补偿。继续委托商业保险机构经办意外伤害认定工作,对于无第三方责任的予以补偿。2015年度按每人每年26元提取,补偿标准与当年度城乡居民合作医疗住院补偿标准一致。
(二)门诊统筹补偿
1、普通门诊补偿。各县(区、管委会)应根据辖区基金总量,实行普通门诊总额预付、全年包干。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊不设起付线,按照60%予以补偿,单次补偿封顶25元,每人年封顶线400元(含村级50元)。积极稳妥开展村级普通门诊补偿工作,村卫生所(社区卫生服务站)普通门诊不设起付线,按照40%予以补偿,单次补偿封顶15元,每人年封顶线50元。
2、门诊特殊病种补偿。将25种疾病列入门诊特殊病种补偿范围(未发生并发症不得收治入院),门诊特殊病种不设起付线,分五类进行补偿。
一类:重症尿毒症补偿比例80%,年度封顶线5万元。
二类:重性精神病补偿比例80%,年度封顶线6000元。
三类:癫痫病、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等12种病种补偿比例为60%,年度封顶线4000元。                                                                              
四类:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化(失代偿期)等9种病种补偿比例,与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线4万元。
五类:糖尿病、高血压(Ⅱ期及以上)实行与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线4500元。
高血压、糖尿病实行复诊取药、日常随访在基层的分级诊疗制度。市(县、区)级定点医疗机构高血压、糖尿病的单次处方量不得超过7天,超过部分城乡居民合作医疗基金不予支付。基层复诊取药单次处方量可以延长至1个月,完善基层双向转诊用药,将市(县、区)常用的高血压、糖尿病治疗药品纳入基层用药目录,方便群众复诊取药。

  • 强化基金监管
六、加强宣传和引导工作
本方案自2015年6月1日起执行,相关政策由莆田市卫计委、莆田市人社局、莆田市财政局共同负责解释。