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莆田出台新农合意外伤害实施细则【新农合】

莆田人民医院
* 来源 : 未知 * 作者 : 莆田人民医院 * 发表时间 : 2014-05-07 * 浏览 :
新农合意外伤害实施细则

 
    为了进一步做好商业保险机构经办新农合意外伤害认定及费用补偿工作,近日莆田市出台了《莆田市新型农村合作医疗意外伤害医疗保险实施细则(实行)》,为保障商业经办新农合意外伤害工作健康有序开展提供政策支持。
   《实施细则》对保险责任、责任免除、理赔服务流程等做了详细规定,明确了从2013年7月1日起新农合意外伤害全部委托给中国人民财产保险股份有限公司莆田分公司经办,新农合意外伤害按每人每年15元/人标准计提保费,仅对无责任方意外伤害造成的住院医疗费用进行补偿,补偿标准参照莆田市城乡居民合作医疗年度住院补偿方案,每人每年最高赔付限额为12万元。
 
《实施细则》规定了有下列情况之一,保险公司不承担赔付责任:
1、被保险人自杀、故意自伤、打架斗殴、违法犯罪或拒捕。被保险人患有精神疾病,须持有精神病防治机构出具的相关疾病证明书才予以补偿;
2、被保险人受毒品、麻醉药品的影响而发生的意外;
3、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具,被保险人驾驶证、行驶证无效、驾驶非准驾机动车型的;
4、被保险人因交通事故、工伤导致支出的医药费用中依法应由第三方补偿的部分,但肇事者逃逸或无补偿能力的除外(交通事故中第三方逃逸的必须出具交警证明材料);
5、违反莆田市新型农村合作医疗管理办法规定的费用;
   《实施细则》还规定了参合人员在市内发生意外伤害事故后,必须在48小时内向保财险公司报案,保险公司须在接到报案登记后2个工作日内,对是否属于新农合意外伤害保险责任进行认定。市外发生意外伤害应在5日内向承保人进行报案。市内定点医疗机构发生的新农合意外伤害住院医疗费用,实行出院即时结报。市外医疗机构发生的新农合意外伤害统一由保险公司直接受理材料并办理理赔。