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莆田市基本医疗保险知识问答【医保】

莆田人民医院
* 来源 : 未知 * 作者 : 莆田人民医院 * 发表时间 : 2014-05-07 * 浏览 :
莆田市基本医疗保险知识问答

 
一、基础知识篇
1、什么是基本医疗保险?
    基本医疗保险制度由政府制定,它是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。这项制度的主要内容是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
2、什么是基本医疗保险费?
    基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。
3、什么是医保统筹基金?
  医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分,统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例(国务院《决定》规定为70%左右)划入,由参保人共同拥有,调剂使用,体现基本医疗保险的共济性。
4、什么是医保个人帐户?
    医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分(30%左右)划入这一帐户,只能用于支付参保人本人的医疗费用,不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。具体到每个地区,各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。  
5、什么是起付标准?
  起付标准是指在一个医疗年度内对住院和门诊规定病种的医疗费用,先由个人帐户或个人负担一部分的额度。
6、什么是最高支付限额?
    最高支付限额是指在一个医疗年度内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。
7、什么是定点医疗机构?
  定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
8、什么是定点零售药店?
  定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务,并承担相应责任的零售药店。
9、什么是基本医疗保险三目录
  基本医疗保险的“三目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。  
    基本医疗保险“三目录”不是固定不变的,随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步,人社保和省人社厅一定时间会做调整。
10、医保基金不予支付的诊疗项目?
    不支付项目包括:挂号费、加急费、特需服务费、各类非功能性整形及美容、打架、自杀(残)、交通事故、医疗事故、工伤、营养滋补药品、科研诊疗项目等。
11、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额?
  制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人帐户支付的范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围内的医疗费用,属于医保“三目录”之内的可以由个人帐户支付,不足部分个人自付。
统筹基金的起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为500元,那么,一个人发生500元以内的费用,不在统筹基金支付范围;只有发生500元以上的费用,才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。
统筹基金的最高支付限额,即统筹基金所能支付的最高限额,也就是“封顶额”,也称“封顶线”,实质不是一个统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额。莆田市现行的年度统筹基金的最高支付限额为7万。
12、什么是处方药?什么是非处方药?
  所谓的“处方药”,是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。
  所谓“非处方药”,标识为OTC(OvertheCounter),是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年,经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用,比处方药更安全的药品。如:阿司匹林、感冒通等。
  非处方药的主要特点是:使用安全性高;消费者掌握该药品的功能与主治;避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。
  需要说明的是,我国正在制定相应的药品管理制度,要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理,一般是两种药品分开摆放,并贴有相应的标签以示区别,方便消费者购买使用;消费者在购买和使用时,应仔细阅读药品的相关注意事项,看清标识,有疑惑或不清楚的,应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询;如果在使用时出现了某些问题,应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊,尽早治疗。
13、什么是处方外配?如何加强处方外配管理?
  处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后,持处方在定点零售药店购药的行为。
  加强处方外配管理,一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方,并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行,并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品,必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外,任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案,定点零售药店应对定点医疗机构进行核对,并将有关情况报送医疗保险经办机构。
14、什么是基本医疗保险药品目录?
    由国家及省市医保管理部门确定的在医保药品目录的药品。
    基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录,它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围,是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求,保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。
15、什么是限制使用的医保药品?
    是指医保药品限定在某种疾病或某个级别的医务人员方可使用的药品,超出限定范围即是自费药品。
16、什么是甲、乙类医保药品?
    是指由国家医保管理部门确定的,按甲、乙类管理的药品。
17、甲类目录与乙类目录有何区别?
  区别一:“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。
  区别二:“甲类目录”是由国家统一制定,各地不得调整。“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
    区别三:使用“甲类目录”药品的费用,由基本医疗保险基金按规定支付;“乙类目录”的药品费用,先由参保人自付一定比例的费用后,再按基本医疗保险的规定支付。
18、什么是基本医疗保险诊疗项目?
  基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:
  (1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
  (2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
  (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
19、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么?
  基本医疗保险诊疗项目的范围,主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置(MRI)、血液透析等。
20、什么是基本医疗保险的服务设施?基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容?
  基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。
21、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用?
    基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定,住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用;二是院内运输用品如担架、推车等的费用;三是水、电等费用。对这些费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
22、基本医疗保险“三目录”中的自付比例是什么意思?
    答:基本医疗保险“三目录”内有自付比例的项目,是属于基本医疗保险部分自付费用的项目,即先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。
23、因出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用能不能在医疗保险中报销?
    因出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用不属于医疗保险范围,所以不能在医疗保险中报销。
24、职工发生生育时医疗费能否报销?
    差额拨款、自收自支的事业单位、企业职工的生育医疗费用按生育保险规定执行。莆田市生育保险由医疗保险经办机构办理。
25参保人员的外伤入院怎么办?
    参保人员的外伤住院在办理入院手续时,定点医院要告知须填报《莆田市基本医疗保险外伤病人情况调查表》,定点医院要进行外伤情况调查,符合基本医疗保险支付范围的, 住院医疗费凭社保卡刷卡记账。
    参保人员的外伤情况经调查发现符合工伤认定条件的,应告知参保人员需向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请,外伤的医疗费用先个人垫付,工伤认定后由工伤保险基金支付医疗费用及相应的工伤保险待遇。
26、离休、512人员、二等乙级伤残军人及保健人员的医疗费用报销待遇如何?
    离休、512退休人员、二等乙级伤残军人及保健人员的医疗费用属医保目录内的,实行实报实销。医保目录外药品及诊疗项目,超标准床位费个人负担。
27、基本医疗保险基金是否可以提取管理费?
    基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。不得提取管理费。

 
二、参保登记及缴费篇
28、那些单位可参加城镇职工基本医疗保险?
    答:依据《社会保险法》职工应参加基本医疗保险,由用人的单位及其职工共同缴纳医疗保险费。
    在莆田市境内的城镇所有用人单位及职工都可以参加基本医疗保险。具体包括:国有私营企业和其他企业及职工、机关及其工作人员、事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员都可参加。
29、中央属、省属驻莆机关、企业事业单位如何参保?
    答:中央属、省属驻莆机关、企业、事业单位及其职工按规定属地管理原则参加莆田市城镇职工基本医疗保险。
30、新参保单位需提供那些材料参保?
    答:根据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)规定缴费单位应当自成立之日起30日内持营业执照、税务登记证、代码证、工资审批表等有关证件到当单位(企业)所在地的医保经办机构申请办理医疗保险参保登记手续。
31、城镇职工如何办理参保手续?
    在莆田市境内所有用人的单位及其职工依据《社会保险法》均须参加基本医疗保险。
    1、新参保单位:应当自成立之日起30日内持营业执照、税务登记证、代码证、工资审批表等有关证件到所属医保中心办理参保手续,并提供参保职工提供彩色白底免冠一寸近照一张。
    2、灵活就业人员:已参保的并与原单位解除劳动关系的可以个人身份在参保的医保中心继续缴费参保,并享受相应的医疗保险待遇。
    3、调入人员:提供调入第一个月工资花名册原件复印件,原地医保中心开具的个人帐户转移单,组织或劳动人事部门的调动介绍信,行政事业单位须提供调入人员的核编表及工资审批表。
    4、调出人员:调出本市人员需提供组织或劳动人事部门的调动介绍信,凭个人身份证到所属医保中心开具参保凭证以便到新参保地办理调入手续;本市内县区间区调动提供组织或人事劳动部门的调动介绍信以及个人转户转移单到所属医保中心办理相关手续。
32、单位缴费的标准是多少?
    答:目前莆田市用人单位按本单位职工上年度工资总管的7%缴纳基本医疗保险费。
33、职工个人缴费的标准是多少?
    职工个人按上年度个人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。
    用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳。职工个人按上年度个人工资总额的2%缴纳。
    参保人员达到法定退休年龄时,缴费年限满25年(含视同缴费年限)的,不缴纳医疗保险费。
34、用人单位和个人缴纳基本医疗费的基数最低与最高是多少?
    答:最低不得低于全市在岗职工上年度平均工资总额的60%,最高不超过全市在岗职工上年度工资总额的300%(社会平均工资3倍)。
35、退休人员是否缴费?
    答:参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费缴费年限满25年以上,退休后不再缴纳基本医疗保险费,可按照规定享受基本 医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,须缴费至规定年限。
    参保人员退休后可享受每年按上年度退休金的4.5%划入个人帐户,个人帐户的本金和利息为职工个人所有,可以结转和继承。
36、灵活就业人员如何缴费?
    答:已参加莆田市基本医疗保险困种种原因与原单位解除劳动关系的灵活就业人员可以以个人身份在参保的医保中心继续缴费,需提供解除劳动关系证明,参保并享受相应的医疗保险待遇。
37、参保人员办理在职转退休要提供哪些手续?
    参保人员办理在职转退休待遇时须提供:退休证明、退休证或劳动人事部门的退休审批表及退休人员个人档案。
    莆田市基本医疗保险最低缴费年限为25年,缴费年限不足25年,以上年度本市在岗职工平均工资的60%为基数,一次性补足后,方可按规定享受职工医疗保险待遇,参保人补缴的基本医疗保险费,全部进入统筹基金,不划入个人账户。
38、调出本市人员应提供怎么样材料?
    答:调出本市人员需提供劳动部门的调动介绍信,提供职工医保卡及调入所在地医保中心帐号及开户行,以便转移个人帐户余额。
 
三、个人账户篇
39、什么是医保个人账户?
    社会统筹和个人账户相结合是我国基本医疗保险制度的一个基本原则和突出特色。
    城镇职工基本医疗保险个人账户是根据基本医疗保险政策而设立的、专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金,记录医疗消费情况的专用账户。   
40、医疗保险费划入参保职工个人帐户的比例是多少?
    医疗保险费划入参保职工个人帐户的比例是:参保职工40周岁以下按本人上年度工资总额的3.5%划入;40周岁(含40周岁)以上按本人上年度工资总额的4%划入,退休人员按上年度退休金总额的4.5%划入(退休人员养老金低于上年度社平工资的按社平工资)。
    个人帐户金额按银行活期存款利率计息,本金和利息归职工个人所有,当年没有用完的可以结转下一年。
    参保职工因单位调动,其个人帐户随之转移。
    参保职工死亡,其个人帐户余额可以依法继承。
41、个人账户的变动如何查询?
    医疗保险个人账户以社会保障卡为载体,参保人员持卡就医、购药。
    参保人员可以使用社会保障卡,在医疗保险信息系统上查询其个人账户资金的计入、支出和结余等情况。对个人账户划入或者支出金额有异议的,可以向医保经办机构提出,经核实后作出相应的更正处理。
42、 个人账户资金是个人的吗?
    医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。
    职工基本医疗保险个人账户资金归个人所有,定向用于医疗消费,超支不补,结余滚存,不得提取现金。账户余额按规定继承、转移。  
43、参保职工如果中断参保如何补缴医保费?补缴的保险费按何比例划入个人账户?
    在职人员因中断医疗保险而补缴有下列两种情况:
    1、中断时间不超过3个月的以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴;
    2、中断时间不超过3个月的以办理补缴手续时上年度本市在岗职工平均工资为基数补缴
    医疗保险费补缴后,以本人年龄段相应的比例划入个人账户。
44、职工退休时缴费年限不足,补缴的基本医疗保险费是否划入个人账户?
    达到法定退休年龄的职工,申报办理医保在职转退休手续时基本医疗保险缴费年限不足的,以上年度本市在岗职工平均工资的60%为基数,一次性补足后,方可按规定享受职工医疗保险待遇,参保人补缴的基本医疗保险费,全部进入统筹基金,不划入个人账户。
45、个人账户支付范围有哪些?
    为提高城镇职工基本医疗保险个人账户资金使用效率,减轻参保人员负担,2013年2月起,莆田市扩大城镇职工基本医疗保险个人账户资金的使用范围,目前医保个人账户支付范围有以下几方面:
1、支付属于医保目录范围内定点医院普通门诊医疗费用;
2、支付属于医保目录范围内定点药店购药费用;
3、支付住院医疗费的医保起付线部分和个人自付部分的费用;
4、支付定点医院健康体检费用。          
46、个人账户在定点药店购药有哪些规定?
    参保人员在定点药店购买非处方药品和凭定点医院处方购买处方药品,符合《基本医疗保险药品目录》内的药品费用,均可由个人账户予以支付;个人账户不足支付的部分由个人自费。
    参保人使用社保卡到医保定点药店购买保健品和生活用品、化妆品、儿童用品等;超量购买药品或变卖医保药品、医疗器械、医用材料而骗取个人账户基金支出的是违规行为,一经查实,将依据《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》(闽人社文[2012]408号)的规定由市社会保险行政部门对参保人员作出处理、处罚决定,违规行为涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
    定点药店利用社保卡为参保人员串换药品、以药换物、出售生活用品等刷卡结算的,除追回违规金额外,视情节轻重,处以1-6万元的罚款以及暂停医保服务三个月至一年,直至取消医保定点药店的处罚,情节严重的,移送司法机关依法追究当事人刑事责任。
47、个人账户在本市内如何转移?
    参保人员医保关系在本市县区之间转移时,原个人账户有结余的,持转出地的账户结余证明,到转入地医保中心办理个人账户转移手续。
48、外省市个人账户怎么转入本市?
    参保人员医保关系由外省市转入本市,先在原参保地医保经办机构开取《参保凭证》(含个人账户余额证明),凭外省市《参保凭证》到本市的医保经办机构办理个人账户转入及参保关系转移接续手续,转入的账户资金计入当年账户。
49、本市个人账户怎样转到外地?
    本市参保人员医保关系由本市转移至外省市,医保中心根据其实际缴费情况对其个人账户资金进行清算,开具《参保凭证》。参保人凭《参保凭证》到新参保地办理参保关系转移接续手续,个人账户结余资金将汇入指定的转入地医保经办机构账户。
50、参军或退役人员的个人账户怎么转移?
    参保人员加入或退出中国人民解放军现役的,其个人账户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》的规定执行。
51、注销个人账户有哪几种情况?
    参保人员死亡或者迁移出本市且医疗保险关系无法转移的,应及时办理注销手续,市医保中心按其基金缴纳截止时间及账户支付情况,对实际账户余额进行结算。
    退休人员死亡,个人账户余额计算至死亡之月;在职人员死亡或转出的,个人账户余额计算至缴费截止月。
52、中断参保期间个人账户如何处置?
    参保人员中断参保期间,基本医疗个人账户有结余的,按其实际缴费情况结算的账户结余资金予以保留,待补缴续保后与新账户合并使用。
    中断参保人员的个人账户余额,可用于支付断保期间符合规定的医疗费用,但不得提取现金。
53、个人账户如何转移、继承?
    参保人员亡故,个人账户余额可由其合法继承人继承,可以转移到合法继承人的医保个人账户或转账到参保单位账户从参保单位支取,同时注销个人账户。 
             
四、统筹基金篇
54、统筹基金的支付的支付范围有哪些?最高支付限额是多少?
    统筹基金的支付有两个部分:一是按规定比例支付门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用;二是按规定比例支付支付住院医疗费用。
    年度内基本医疗保险统筹基金累计支付总额不得超过最高支付限额7万元。
55、什么是门诊特殊病种和治疗项目?
    门诊规定病种是指由政府确定,需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。目前莆田市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有17种:(1)恶性肿瘤门诊化疗和放疗;(2)重症尿毒症血液透析、腹膜透析;(3)器官移植抗排斥反应治疗;(4)结核病规范治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)高血压病;(7)糖尿病;(8)慢性心功能衰竭;(9)再生障碍性贫血;(10)系统性红斑狼疮;(11)冠心病;(12)包括血友病(成人);(13)重症肌无力;(14)强直性脊椎炎;(15)白内障门诊手术治疗;(16)肝硬化(失代偿期);(17)帕金森病。
56、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费统筹基金的支付比例是多少?
    特殊病种和治疗项目:由统筹基金按规定比例支付。①先由个人账户支付,个人账户预留额为2000元(个人账户余额大于2000元的,2000元以上部分用于支付门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用;个人账户余额小于2000元的,用于支付普通门诊费用)。②统筹基金支付阶段,起付线为600元,起付线以下部分由个人自付;起付线以上部分,在职职工和退休人员均由社会统筹基金支付80%。见下表:

个人账户支付段 起付标准 统筹基金支付段
个人账户预留额为2000元 600元 80%
57、已申请门诊特殊病种和治疗项目的患者应注意哪些问题?
答:患者必须在《莆田市职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表》中指定的定点医疗机构就医,无论个人帐户有无余额,均应在医保窗口刷卡结算医疗费用。符合《门诊特殊病种用药治疗范围》的费用超过基本医疗保险统筹基金起付标准(年度内600元)以上部分,按医保有关规定报销,超过《门诊特殊病种用药治疗范围》的费用不能在统筹基金中报销。在非指定的定点医疗机构及个人诊所就医或未经批准自行外购药品发生的医疗费用由患者自已负担,医保中心不予报销。
58、住院医疗费的报销比例是多少?
住院医疗费用:由医疗保险统筹基金支付,但个人要负担一定的比例。住院起付线和个人自付部分可由个人帐户支付。统筹基金支付起付标准以上至最高支付限额以下部分。统筹基金支付比例见下表:

住 院 费 用 三级医院 二级医院 一级医院
在职 退休 在职 退休 在职 退休
起付标准以上-16000元 83% 88% 86% 91% 89% 94%
16000元以上-26000元 86% 91% 88% 93% 91% 96%
26000元--最高支付限额(7万) 91% 96% 93% 98% 96% 100%
起付标准:外地医院1200元,三级医院500元,二级医院300元,一级医院100元;一个医保年度内,在本市、异地各级定点医疗机构住院就医的起付标准每次递减200元。
                 
五、社会保障卡使用篇
59、什么是社会保障卡?
答:社会保障卡是由人力资源和社会保障部统一规划,由各地人社部门面向社会发行,用于劳动和社会保障各项业务领域的集成电路卡(IC卡)以及金融应用的电子现金和磁条账户(借记卡)。
社会保障卡采用全国统一标淮,社会保障号码按照《社会保险法》的有关规定,采用公民身份号码。
社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份,记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡,可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。
60、社会保障卡都具有哪些社会保险方面的功能:
(一)社会保障卡现有功能:
 1.记录参保人员姓名、身份证号码、出生年月、性别、民族、等基本信息;
  2、用于基本医疗保险的参保登记、缴纳医疗保险费、支付医保待遇、查询个人账户余额等业务;
  3、持卡在全市所有的医保定点医院、定点药店就医、购药可以直接刷卡结算符合医保支付范围的费用。
现在发行的社会保障卡还记录了大量动态信息,包括每一次缴费、每一次个人账户划入、每一次医疗消费支付情况等等。
(二)社会保障卡待开展的功能:
社会保障卡将来还可用于查询参保人养老保险、工伤保险、生育保险、失业保险等保险费的缴纳、相关待遇支付及账户余额等信息;用于办理领取养老金、进行求职、失业登记,申领失业保险金,申请参加职业培训等业务。 
61、社保卡有哪些金融支付功能?
2011年8月,人社部发布了《关于社会保障卡加载金融功能的通知》。加载金融功能后社会保障卡具有社保的信息记录、信息查询、业务办理等功能的同时,还可作为银行卡使用,具有现金存取、转账、消费等金融功能。以便促进金融服务民生,方便群众享受社保待遇和金融服务。
根据有关规定,社保卡作为普通银行卡,在现金存取、转账、消费等金融应用中使用,社保卡的金融应用为人民币借记应用,目前不支持贷记功能,使用范围为中华人民共和国境内。
62、哪些人可以办理社会保障卡?
答:参加社会保险(含城镇职工医保、城乡居民医保)的人员都必须申请办理社会保障卡。参保时需向所属的医保中心提供准确的数据资料(包括准确的身份资料、一寸白底彩色照片一张),由所属的医保中心上报办理社保卡,初次办卡免费。
63、领到卡后,发现社保卡内信息有误怎么改?
答:发现社保卡内信息有误,多为照片与本人不符,或姓名音同字不同或与本人身份证信息不一致等。凡属上述情况,参保人员持个人身份证件到所属的医保中心进行个人信息更正。如卡内信息有误只需更正信息,重新写卡即可;如卡面信息有误,则需申请重新制作社保卡。
64、社会保障卡的制作流程?
答:社会保障卡制作分为两种:一是批量制卡,即新参保人员制卡;二是零星人员制卡,即补卡或换卡。
(一)批量制卡流程:各医保中心提供新参保人员数据—>市社保卡服务服务窗口汇总—>送厦门易联众公司数据比对—>正确的数据送省农商银行开户(比对不成功的数据退回再次核对)—>厦门易联众公司制卡—>成品卡移交莆田农商银行—>交医保经办机构发放参保单位。
(二)零星制卡流程:市社保卡服务服务窗口受理参保人挂失—>发送省联社开户后数据返回窗口—>就地制作半成品卡—>送省联社写金融应用信息—>完成社保卡制作—>返回窗口发放给补卡人。
65、如何查询卡内信息?
答:参保人需查询社保卡内的信息:
1、可持卡到到医保经办机构由工作人员帮助查询
2、通过登录莆田市人力资源和社会保障网,可进入社保卡服务网站界面查询。
今后,社保卡服务网点和定点医院、定点药店内安装了社保卡服务自助终端机,可实现查询医保信息以及预挂失等功能。
66、为什么单位中有的职工已领到社保卡,有的没有?
社保卡制作涉及单位较多,有软件开发商厦门易联众公司、银行合作方莆田农商银行、各参保单位、各医办经办机构等;制卡环节也较多,有参保登记、数据核对、银行开户、制作成品卡、写金融应用信息、写社保应用信息等工序。同一单位有的人领到了社保卡,有的人没有领到,一般都是数据提供不准确,或照片不合标准等原因,请及时与医保经办机构或莆田市社会保障卡服务窗口核实数据后,即可制卡。
67、参保人员尚未领到社保卡,如何查询社保卡现时的制作状态?
可拨打莆田市社会保障卡服务窗口电话:0594-2820225或
莆田市劳动保障信息中心电话:0594-2850873查询。
68、社保卡丢了怎么办?
 答:参保人的社会保障卡遗失后,可拨打社会保障卡服务热线“12333”(目前只开通正常上班时间8小时服务)进行电话预挂失。也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点(农商行、医保中心、社保卡窗口)办理书面预挂失手续。
 挂失人确定丢失的社保卡无法找回,需持本人的居民身份证先到莆田农商银行对银行账户进行挂失后,方可在“莆田市社会保障卡服务窗口”办理补卡手续,同时缴纳工本费25元。
申请人20个工作日后,持本人的居民身份证或户口簿到
“莆田市社会保障卡服务窗口”领取社会保障卡。如因厦门易联众公司或莆田农商银行特殊原因造成延误的,补卡时间顺延。零星的制卡待省农商银行给莆田配置加密机后,即可实现立等可取。
办理正式挂失后,不能再办理撤销挂失。如他人代办,需持以上证件及代理者身份证。
(待省农商银行联动挂失平台实施后,参保人在莆田农商银行任一营业网点均可办理社保卡的挂失和补卡手续)
69、初次使用社保卡的参保人员如何办理开卡的手续?
答:参保人员持社保卡到定点医疗机构或定点药店就医购药,在办理挂号、缴费的同时,社保卡的医疗保险业务功能即可开通。旧医保卡同时作废,旧卡中的个人账户余额转移到新社会保障卡。
70、持社会保障卡如何在定点医院门诊看病?
答:1、在挂号时必须出示社会保障卡,交纳一定数量的现金用于挂号、个人自付、自费费用的支付,医院为参保人员出具收费票据;
    2、到诊室看病时,要向医生主动出示社会保障卡。
    3、结算时,须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员,符合医保支付范围的普通门诊费用由社保卡内个人账户支付;门诊特殊病种和治疗项目的费用由统筹基金支付;个人自付、自费部分费用由参保人员现金支付;
    4、拿到结算单据后,认真核对单据上的各项内容,收回社保卡。
71、持社会保障卡如何住院结算?
答:参保人员住院“持卡就医、实时结算” :
1、入院时首先持社保卡到医保专用窗口办理入院登记手续,缴纳一定金额住院押金用于支付个人自付、自费部分的费用。
2、住院期间应保管好社会保障卡,住院治疗期间需凭社保卡取药、进行检查、化验、治疗等;
3、出院时持社保卡、押金单办理出院结算手续。符合《医保三目录》范围的费用由医保统筹基金支付部分在医院记账;起付线、医保目录内个人自付部分的费用先由个人账户余额支付,个人账户余额不足支付部分和医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材等费用由个人现金支付,根据“押金单”的金额多还少补。
4、要求打印医保费用总清单及医保结算单,与住院发票认真核对,取回社保卡。
72、参保人员可以凭社保卡到市外就医吗?
答:参保人员持社保卡可以在莆田市内所有的医保定点医院、定点药店直接就医、购药刷卡结算。转市外就医分省内、省外两种情况:
1、转省就医可凭门诊病历或相关的检验、检查报告单或疾病证明书直接到所属的医保中心办理转诊、转院备案登记手续,开通所申请就医的全省联网定点医院,方可持社保卡直接刷卡结算,非全省联网定点医院无法刷卡结算。
2转省就医需事先到市内二级以上定点医院填写《转诊、转院申请审批表》,报所属的医保中心批准后,由个人垫付医疗费,治疗结束后,提交医疗发票、出院小结、医嘱单、医疗费用总清单、大型检查报告单、住院核对表等,按规定审核报销医疗费用。
自行转外就医所发生的医疗费用不予报销。
73、社保卡可以借给他人使用吗?
答:参保人员的社保卡仅限本人使用,不得借给他人使用,也不得伪造或冒用他人社保卡就医购药,一经查实将按《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》给予处罚。
定点医院、定点药店发现冒用他人社保卡刷卡结算,可当场予扣留并立即报告医保经办机构处理。
如因参保人行动不便,需出示代理人身份证件,定点医院或定点药店在专用记录本登记备查后,方可代为取药。
74、补(换)社会保障卡期间如何看病?
答:参保人员因参保后未发卡及补(换)卡期间就医的,发生的医疗费用可由个人现金垫付后按规定到医保中心进行报销。如住院需三天内报告所属医保中心并领取住院核对表和报销所需材料告知单。
75、社保卡无法使用怎么办?
答:就医或购药时发现社保卡无法使用,可能存在下列几种情况:
1、社保卡卡芯损坏;
2、未按时缴纳医疗保险费,基金支付被冻结;
3、医保信息系统网络问题(网络故障、维修或年度结转暂停)
4、社保卡内信息错误
5、社保卡重复制作。
  参保人需持卡到医保中心请工作人员查明原因或致电所属医保中心查询。
76省内其他地市医保关系转移到莆田,如何申请制作社保卡?
答:参保人在原参保地申请办理医保关系转移接续手续,取消原参保地医保账户,如果对方的合作银行也是农商银行的要到原参保地农商银行注销银行账户方可在莆田重新制卡,其他银行则无需注销银行账户。
77社会保障卡如何注销?
答:持卡人因死亡、失踪等原因被公安部门注销户籍的,参保单位或持卡人亲属应即时到参保地医保中心办理社保卡注销手续,并处理个人账户的余额。
78、补办社会保障卡地址在哪儿?需带什么材料?
答:补办社会保障卡在“莆田市社会保障卡服务窗口”办理,地址:莆田市城厢区荔城大道北段莆田农商银行龙桥支行二楼,电话:2820225.
 需带材料:本人身份证原件、复印件1份;1寸白底彩照一张,莆田农商银行挂失单据。
                     
六、 就医、购药篇
79、参保人如何看门诊?
参保人到定点医疗机构看门诊时,一般的就诊程序是:
挂号:参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡,挂号费用现金支付。
建立病历:定点医疗机构根据情况,在挂号室建立门诊病历,以方便医生记录病案及医嘱。
诊疗:参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情,填写病历,并开具处方和检查治疗单。
缴费:医师诊断病情后,凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口,使用社会保障卡或现金缴费。
取药:缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药;也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。
80、参保人如何住院?
参保人住院的程序:
住院登记:参保人患病确需住院治疗的,由经治医生开具住院单,凭社保卡办理入院登记手续。
住院押金:参保人在定点医疗机构住院时,医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金,但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。
医院责任:参保人住院期间,定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费,发生“三目录”外的费用,应征得参保人的同意。
出院结算:参保人出院时,应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。
出院带药:参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的,定点医疗机构要严格控制,一般不得超过七天量。
81、参保人如何就医购药?
(1)参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
(2) 所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险将按规定不予支付。
(3)对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶线”以上费用通过大额补充医疗保险解决。个人账户有结余的,住院起付标准以下医疗费用可由个人账户支付,也可以支付医保范围内住院个人自付部分的医疗费用。
普通门诊和药店购药:符合医保目录由个人账户支付,不足时由个人自费。
  
82、参保人就医有何规定?
参保人就医有如下规定:
(1)每次到定点医疗机构就医时,需携带可以证明患者身份的社保卡,不得冒用他人社保卡就医。
(2)参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外,参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。
(3)参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度,在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例,越是在级别高的定点医疗机构就医,参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。
83、参保后就医需要带什么证件?
职工参保后,到定点医疗机构就医,普通参保人应携带社保卡;患门诊特殊病种疾病的参保人应携带《门诊特殊病种和治疗项目专用门诊病历》。离休人员应携带离休证、保健证;二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证可以享受优先待遇。
84、医疗保险费用报销有何基本规定?
按照国家规定,统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的,各自规定了报销的范围,个人帐户用于支付门诊医疗费用、住院起付线及个人自付部分以及健康体检;统筹基金用于支付住院及门诊特殊病种医疗费用。
普通门诊费用及健康体检:参保职工凭社保卡挂号,领取专用病历(或自带病历本);在医院的门诊发生医疗费用后,门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由社保卡中个人帐户支付,个人账户不足支付时由个人现金支付。
参保人住院费用及门诊特殊病种和治疗项目的费用,应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后,按月与定点医疗机构结算。符合医保支付范围应由个人自付的医疗费可由个人账户支付;医保目录外的医疗费由个人现金支付。
85、为什么要确定门诊特殊病种?有哪些特殊报销政策?
  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围,少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付,加重了个人负担,而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题,莆田市在医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中,将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种,对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是:保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。
  对门诊特殊病种有以下特殊报销政策:
  (1)经核准治疗门诊特殊病种和治疗项目所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销;治疗其他疾病的门诊费用,由个人账户支付,不足由个人现金支付。
  (2)定点医疗机构应对门诊特殊病种患者的病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费用明细。门诊特殊病种患者的医疗费,本人可凭社保卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分,其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
  (3)医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查,经专家鉴定已基本治愈的,收回门诊特殊病种专用病历,停止其享受门诊特殊病种的待遇。
86、参保人因急诊来不及到指定医院就诊,其急诊医疗费用能否报销?
  参保人因急诊或危重病人紧急抢救的,可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告,病情允许后,应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的,统筹基金不予支付。
87、驻外工作人员和异地安置的退休人员如何申请异地就医?
答:参加基本医疗保险的长期驻外工作的人员、异地安置的退休人员。由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续。填写《参保人员异地医疗申请表》报医保中心审批备案。安置在省外和省内未联网的地区异地就医的医疗费用先由个人垫付后持相关材料到医保中心按医保相关规定报销(住院的还要办理异地住院核对表)。安置在省内有联网的地区还须办理异地就医卡,凭异地就医卡到指定的全省医保联网定点医疗机构就医、结算医疗费用。
88、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销?
退休人员异地安置的,其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内,将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用,凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单;住院医疗费用,凭病历首页和医嘱单复印件,每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等,由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。
89、到市外看病需要哪些手续?
1、转市外医保定点医院就医的,须填报《转诊转院申报审批表》,医保中心备案,开通省内有联网的定点医院就医持社保卡即可卡刷结算。
2、长期驻外工作或异地安置的参保职工及退休人员,须填写《参保人员异地医疗申请表》,开安置在省内可开通全省联网的定点医院、定点药店即可持社保卡刷卡就医。安置在省外异地就医的医疗费用先由个人垫付后到原参保的医保中心按规定报销(住院的须填报异地住院核对表)。
90、定点医院缺少所需的药品怎么办?
因就医的医保定点医院缺药需要外购药品时,须事先办理药品外购审批手续,门诊治疗凭门诊病历,住院凭住院医嘱单等资料按医保相关政策报销。
91、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销?如何报销?
职工在探亲或因公出差期间(不含境外),因急诊需要在当地医保定点医疗机构住院治疗时,须在住院三天内报医保中心备案,住院期间还须办理异地住院核对表,所发生的医疗费用先由患者垫付,出院一个月内到医保中心按规定报销。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单,不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者,其医疗费用不予报销。
92、报销时需提供哪些材料?
报销门诊医疗费用(含特殊病种):(1)社保卡;(2)医疗费用有效收费发票;(3)门诊费用清单;(4)门诊处方;(5)门诊病历;(6)有关检查化验报告单;(7)《门诊特殊病种和治疗项目审批表》(门诊特殊病种须提供);(8)《转诊转院审批表》(转诊转院须提供);(9)《参保人员异地医疗申请表》(复印件)(长期驻外工作或异地安置人员须提供);(10)本人建行活期存折或储蓄卡复印件并签名;(11)本人身份证复印件并签名;(以上2、3、4、6材料须就诊医院盖章)。
报销住院医疗费用:(1)社保卡;(2)医疗费用有效收费发票;(3)住院费用总清单;(4)医嘱单复印件;(5)大型检查化验报告单;(6)住院核对表;(7)出院小结或疾病证明书;(8)住院费用结算单;(9)单位证明;(10)《病情调查表》(因网络故障、外伤等不能刷卡须提供);(11)《转诊转院审批表》(转诊转院须提供);(12)《参保人员异地医疗申请表》复印件(长期驻外工作或异地安置人员须提供);(13)本人建行活期存折或储蓄卡复印件并签名;(14)本人身份证复印件并签名(以上2、3、4、5、6、7、8、10材料须就诊医院盖章)。
              
七、大病补充医疗保险
93、什么是补充医疗保险?
  补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求,超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然,补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式,也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。
  我市开展的补充医疗保险有以下几种方式:1、大病补充医疗保险;2、公务员医疗补助;3、企业补充医疗保险;
94、为什么要建立补充医疗保险?
  目前,城镇职工基本医疗保险实行“低水平,广覆盖”的原则,实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上,建立补充医疗保险制度,可以保障劳动者的不同层次的医疗需求,弥补基本医疗保险的不足,减轻国家或政府的社会保障责任,刺激劳动者的积极性;同时,建立补充医疗保险,还可以调节社会公平,引导健康储蓄和消费。
95、对企业补充医疗保险是如何规定的?
  考虑到一些企业原有医疗待遇较高,如一些中央企业,为保持政策的连续性,保证这部分企业职工的医疗待遇不下降,在参加基本医疗保险的同时,作为一种过渡措施,允许这类企业建立企业补充医疗保险,今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本。
96、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分,如何解决?
目前,我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的,也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用,可以通过大额医疗费救助等途径解决”,对于超过支付限额费用的支付,我市由“大病补充医疗保险”来解决。
97、大病补充医疗保险的缴费标准和缴费办法如何?
答:由缴费单位按在职职工上年度工资总额的0.3%缴纳,不足以各医保中心为单位,从参保职工(含退休人员)个人帐户中提取。各医保中心在每年第一季度按规定统一征集资金,在规定的时间内向商业保险公司缴纳保险。
98、“大病补充医疗保险”的报销比例是多少?最高支付金额是多少?
大病医疗费用补充医疗保险的报销比例是:基本医疗保险最高支付限额(7万元)以上8万元(含8万元)按90%比例报销;8万元以上部分按95%比例报销。
 1万元内(含1万元)按90%比例报销;1万元以上部分按95%比例报销,最高可报销33万元。
  
八、权利与义务篇
99、参保单位的权利和义务是什么?
  参保单位的义务是:(1)按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例,并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费,不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用,否则按有关规定处罚。(2)按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是:代表本单位职工利益,维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。
100、参保职工的权利和义务是什么?
  参保职工是医疗保险所要保障的对象,其义务是:按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是:当尽了缴纳保险费的义务后,就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。
101、参保人哪些行为属于违规行为?
  参保人以下行为是违规的:
  (1)本人的医疗保险证件转借给他人使用的;
  (2)持他人的医疗保险证件冒名就医的;
  (3)私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的;
  (4)用自己的医疗保险证件为他人开药的。
102、参保职工如果认为医疗费用过高,如何查阅?如何申诉?
  在就诊过程中,如果参保职工认为医疗费用过高,可以向医务人员提出,并让医务人员就各种费用进行解释;如果是住院治疗,医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单,患者可就某些费用向医务人员咨询;如果从医务人员那里得不到满意的解释,参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉,由经办机构进行调查、核实。
103、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理?
  参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药,伪造、涂改处方、费用单据,虚报冒领医疗费的,由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费,对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的,医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。
104、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办?
  如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费,则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户,职工则不能享受基本医疗保险待遇。
对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的,劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
105、对医生的医保处方权是如何规定的?
答:根据《莆田市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五章第二十九条规定,“对严重违规的乙方相关责任人给予取消3个月至1年的行使医保处方权的处罚。”情节特别严重的给予取消医保处方权的处罚。
106、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理?
  定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准,不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,骗取基本医疗保险基金。
  (定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的,由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费,由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款,并责成所在单位给予行政处分;情节严重的,取消其定资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的,由物价部门依法予以处罚。)----再核对两定点文件
107、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办?
医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时,徇私舞弊,损公肥私,或者工作失职造成医疗保险基金损失,或者利用职权索贿受贿、谋求私利的,或者无故拖延支付或少支付、拒付医疗费用的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(核对有关文件)
108、用人单位没有为职工办理基本医疗保险,职工患病或非因工负伤的医疗费如何支付?
答:由于用人单位的原因致使职工不能参加基本医疗保险的,致使职工患病无法享有基本医疗保险待遇的,应由用人单位承担赔偿基本医疗保险规定的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用的责任。
109、医疗保险经办机构及稽核人员开展稽核工作,可以行使哪些职权?
答:根据中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号《社会保险稽核办法》第五条规定,可行使下列职权:
1、要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与医疗保险费有关的情况和资料;
2、可以记录、录音、音像、照相和复制与缴纳医疗保险费有关的资料,对被稽核参保情况和缴纳医疗保险费等方面的情况进行调查、询问;
3、要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

 九、医疗保险信息管理系统篇
110、什么是莆田市医疗保险信息管理系统?
答:莆田市医疗保险信息管理系统是一套以医保卡为载体、以城域网为主干、以现代化通讯方式为网络联通手段、以客户机/服务器模式为处理模式、采用小型机及ORACLE数据库的大型计算机信息管理网络系统。该项目荣获莆田市第十届(2001~2002年度)科技进步奖贰等奖。
医疗保险信息管理系统是金保工程的重要组成部分。该系统目前连接市本级中心和县、区8个医保中心及全市70家定点医疗机构、58家医保定点零售药店。医保定点医疗机构及医保定点药店实现实时联网,参保职工可持社保卡在市内任选一家定点医院及药店就诊。
医保系统操作员需经过医保中心培训,持证上岗。医保系统操作员要严格按照规范流程操作,认真核对医保卡照片,防止冒名顶替等欺诈行为,保障医疗保险基金的安全。
111、请问如何管理医保系统操作员的用户名及密码?
答: 市医保中心负责培训医保系统操作员,考试合格后授予医保系统操作员的权限。医保系统操作员要妥善保管好自己的用户名及密码,不得借与他人使用或多人混用一个用户。设定安全性高的密码,至少每月更改一次密码。
112、对于新增定点医疗机构和定点零售药店信息系统开通工作有哪些注意事项?
答:各医保中心接到市局关于定点医疗机构和定点零售药店资格认定的通知后,应做好以下六方面的工作。
①通知定点医疗机构、定点零售药店选派二名(或二名以上)系统操作员到市医保中心进行培训。
②督促其拷贝最新医保目录电子文档并做好目录对应工作。
③要求其选定通讯线路并向市医保中心申请线路安装。
④监督其配备医保专用窗口、计算机、票据打印机、读卡器、不间断电源等设备,以及计算机设备所需的用电环境。
⑤组织签定《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》。
⑥由各县区医保中心会同市医保中心对以上工作的完成情况进行验收合格后,由市医保中心组织安装医保信息系统软件,医保业务正式开通并运行。
113、各定点医疗机构操作人员在操作时由于故障等原因造成参保职工在门诊、住院就诊时重复收费如何办理?
答:由各定点医疗机构提供重复收费明细表(需医保科盖章),经所属医保中心医疗部审核,送到市中心电脑部经办人员登记,电脑部门负责人初审,分管领导审核,中心领导审批。然后处理人员进行冲销处理。
114、各医保中心医疗部操作人员在操作时由于误操作或故障等原因造成参保职工报销单据有误如何办理?
答:由各医保中心提供门诊、住院报销单据,经所属医保中心医疗部审核,送到市中心电脑部经办人员登记,电脑部门负责人初审,分管领导审核,中心领导审批。然后处理人员进行冲销处理。
115、请问定点医疗机构如何进行医保软件系统升级?
答:①先退出所有程序,并进入远程维护。②选择“设置”菜单,进入“配置”菜单项,设置服务器路径/download/文件夹及其路径/,本地下载路径c:\ptyb\医保系统模块名\,单击确定按钮,再单击“连接”工具条,后进行选定所要下载的文件,即可医保软件升级。如下载不成功,可再试用把已下载的文件进行清除(通过“修改下载记录”菜单项进行)。再有问题可咨询市医保中心电脑部。(0594—2680872)。
116、请问参保职工如何了解个人帐户信息及医疗消费信息?
    答:参保职工可拨打16868006进行个人帐户余额语音查询。也可登录莆田市医保网(www.ptyb.cn)进行医疗信息及个人帐户余额查询。
117、各定点医疗机构操作人员在操作时由于网络故障等原因出现该病人的记录被锁定时该如何处理?
答:各定点医疗机构操作人员可打电话市中心电脑部,同时提供所用计算机的名称(我的电脑右键“属性”单击计算机名即可见到具体计算机名称,要求解锁被锁定的记录。建议把电脑名称命名为定点医疗机构名称。
118、用户登陆医院管理系统或报销管理系统时出现串口打开失败,请问如何解决?
答:有两种情况:一是读卡器数据线与电脑主机连接出现不良引起的;解决办法:查看数据接口是否有松动,重新连接,多试几下。查看是否连接好电源线。二是读卡器故障或损坏引起的;解决办法:更换读卡器或送读卡器去维修。
119、定点医院或定点药店要调整医保操作员该如何申请?
答:①若是新分配医保岗位的,要打申请报告到市医保中心,由市医保中心审批后,安排合理时间进行统一培训,培训合格后,持证上岗。②若是已离开医保岗位的,也要打申请报告到市医保中心,由市医保中心调整其操作权限或冻结账户。
120、医保操作人员登陆医保信息管理系统时,出现网络连接出错的提示,该如何解决?
答:一是线路故障引起的,应马上与电信运营商联系解决;二是电话欠费引起的,应马上缴费;三是系统可能出现问题,应打市医保中心电脑部电话2680872询问。
121、医保操作人员登陆医保信息管理系统时,界面字体出现问号乱码字符,该如何解决?
答:在IE地址栏中输入:172.21.1.15回车后,下载读乱码恢复文档,打开文档,按操作说明进行操作。
122、对于新增药品如何申请加入莆田市医保目录库?如何下载药品目录新增文档?
答:对于不属于莆田市医保目录库的药品,需要向省医保中心提出申请。市医保中心会及时更新并公布最新医保目录库。下载办法为:在IE地址栏中输入“172.21.1.15”回车后,打开DOC目录,下载所需文档。

 十、莆田医疗保险服务电话
123、莆田市医保经办机构政策咨询电话:
莆田市医疗保险管理中心:         0594-2620118
仙游县医疗保险管理中心:         0594-6736268
荔城区医疗保险管理中心:         0594-2283518
城厢区医疗保险管理中心:         0594-2332215
涵江区医疗保险管理中心:          0594-3398036
秀屿区医疗保险管理中心:           0594-5851815
北岸管委会医疗保险管理中心:      0594-5955885
湄洲岛管委会医疗保险管理中心:    0594-5096262
 
莆田市社会保障卡服务窗口:   0594-2820225
 
124、福建省人力资源和社会保障服务热线12333  
    可咨询社保政策、办理社保卡挂失以及社会保险其他业务。
125、莆田市医疗保险便民声讯服务热线:   16868006 
可咨询医保政策;办理医保卡挂失、转院;查询医保药品目录、个人账户余额、社保卡制作状态、各医保中心电话